제1회 은평구 장애인 노래자랑 대회

참가신청서

성 명		성 별	□ 남자 □ 여자		생년월일
연락처			이메일
소 속
장애유형		장애정도				보장구
주 소
노래제목	① ②
듀 엣	□ 장애인 □ 비장애인	참가자명				연락처
수상경력
무대에서 보여줄 수 있는 장기 및 개인기 또는 사연
위와 같이 『제1회 은평구 장애인 노래자랑 대회』에 참가 신청합니다. 년 월 일 신청자 (인) 은평장애인자립생활센터장 귀하

초상권 사용 및 활용 동의서

은평장애인자립생활센터는 헌법 제10조 제1문 ‘모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다’와 제17조 ‘모든 국민은 사생활의 비밀과 자유를 침해받지 아니한다’를 바탕으로 개인정보보호를 위해 초상권 사용 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 아래의 내용을 확인 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기를 바랍니다.

□ 초상권 사용·활용 목적 : 은평장애인자립생활센터의 사업 안내, 홍보물 제작, 동영상 매체 제작(유튜브 채널 ‘은평IL센터 TV’ 운영) 등 유튜브 채널 송출

□ 수집한 정보의 범위 : 서비스 이용 기간 중 촬영된 정지화상·사진·동영상(음성 포함)

□ 수집한 정보의 활용처

온라인	유튜브, ‘은평IL센터 TV’, 홈페이지, 블로그, 인스타그램, 페이스북, 카카오톡
오프라인	소식지, 리플렛, 언론사 제공 자료, 기관 운영을 위한 자료 등
기타	기타 별도의 안내한 사항들

□ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보는 사회복지사업법 33조 8항에 따라 동의 일로부터 5년까지 보유 및 이용됩니다. 홍보물의 특성상 발행된 사진, 동영상은 영구적으로 사용될 수 있습니다. 은평장애인자립생활센터는 참여자의 개인정보보호와 초상권 보호에 최선을 다할 것이며, 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

□ 원하지 않는 경우 초상권 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우 본선 참여가 제한되어 심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

□ 본 초상권 사용 동의에 대하여 철회 불가하며 은평장애인자립생활센터가 폐기할 때까지 초상권 이용 효력이 유지되는 것에 동의하십니까?

년      월      일

성  명

생년월일

동의 여부

서  명

□ 동  의  □ 비동의

만 18세 미만인 청소년은 보호자의 서명 날인 필요

은평장애인자립생활센터장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집 및 활용 동의

- 은평장애인자립생활센터에서는 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 따라 지원 자격 확인과 행사 진행을 위하여 필요한 최소한의 범위에서 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 원하지 않는 경우 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우 심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

수집·이용 개인정보	이름(한글), 생년월일, 현주소, 전화번호, 이동전화번호, 장애 유무, 장애 유형, 팀 참가자의 개인정보 등
고유식별정보와 민감정보의 항목	□ 고유식별정보 : 주민번호(입상자) □ 민감정보 : 계좌번호(입상자)
개인정보 수집·이용 목적	노래자랑 참가자 확인 및 심사 진행, 참가 내용에 대한 공지 등
개인정보 보유 및 이용 기간	5년

□ 본인은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 규정에 의거, 은평장애인자립생활센터가 진행하는 「제1회 은평구 장애인 노래자랑 대회」 참가에 필요한 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의하시겠습니까?

년      월      일

성  명

생년월일

동의 여부

서  명

□ 동  의  □ 비동의

만 18세 미만인 청소년은 보호자의 서명 날인 필요

은평장애인자립생활센터장 귀하