[별지 서식 : 제5조제3항 관련]

장애인가정 출산지원금 지원 신청서
신청인	성 명				생년 월일						신생아와의 관계
	주 소	( 전화 : )
출산자	성 명				생년월일
	주 소
	출 산 일			출산아 출생신고일						출산아(신생아)				명
후견인	성 명		생년월일						출산자와의 관 계
	주 소								전화번호
	사 유
지 급 계 좌	금융기관명				예 금 주
					계좌번호
「서울특별시 은평구 장애인가정 출산지원금 지원 조례』제5조에 따라 장애인가정 출산지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 서울특별시 은평구청장 귀하
※ 동 복지담당자 기재란
출산자 일반사항	장애유형 및 장애정도				은평구 거주기간
확인자 동 직급 성명 (인)
구비서류	1. 입금통장 사본 1부