2023년 중증장애인 근로자 근로지원인 양성교육 근로지원인 양성과정 교육 신청서
인 적 사 항
성 명	(남/여)	생년월일
주 소
연락처 (H.P)		E-mail
장 애 유 무	유( 장애 급) / 무 □
보유 자격증
비 고
- 장애정보는 해당하는 경우에만 작성해주시고 해당하지 않으시면 무에 체크 해주시기 바랍니다. - 신청서는 이메일(memolove1@hanmail.net)로 보내 주시기 바랍니다. - 문의전화 : 02-383-1330 담당 : 문 희 원
상기 본인은 은평장애인자립생활센터에서 주최하는 ‘근로지원인 양성과정’ 교육 참여와 관련하여 「개인정보보호법」제15조 및 제17조에 따라 동 신청서에 기재된 개인정보를 교육대상자 관리와 취업알선을 위한 용도로 수집·이용하는 것에 동의합니다. 또한, 한국장애인고용공단 근로지원부에 공유되며, 수집된 개인정보의 보유 및 이용기간은 수집일로부터 36개월입니다. ※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 교육 참여와 향후 취업 알선이 제한됩니다. 동의함 □ / 동의하지 않음 □
2023. . . 신청인 : (서명 또는 인) 은평장애인자립생활센터 소장 귀하
[첨부] 1. 장애인복지카드 또는 장애증명서 사본 1부(해당시) 2. 자격증 사본 1부(해당시)